□ 구 분

(확진자 □, 유증상자 □)

※ 해당란에 ？ 표시

□ 성 명

□ 등/하교 방법

보호자 차량 ( )

□ 학년/반

도보 ( ), 기타( )

□ 주 소

※ 시험 당일 실제 거주하고 있는 주소 기재

□ 연 락 처

？ 학 생

？ 보호자 1

(관계: )

？ 보호자 2

(관계: )

※ 비상상황에서 상시 연락 가능한 연락처 기입(2개 이상)

□ 유의사항(예시)

？ 신청서 사전 미제출 시 분리 고사실 마련 상황에 따라 응시가 어려울 수 있으므로 반드시 제출

(※ 단, 제출기한 종료 후 확진 또는 유증상 발생 시 예외)

？ 시험응시 허용 후 증상 악화 등 부득이한 경우(증빙서류 제출)를 제외하고 단순 변경의 경우 인정비율 80% 부여

？ 방역준수사항 위반 시 감염병예방법 등에 의거하여 조치될 수 있음

？ 자세한 사항은 학교의 안내사항 참고

본인은 위와 같이 2022학년도 2학기 중간고사의 분리 고사실 응시를 신청합니다.

붙임 : 고사기간 중 확진 또는 유증상 학생임을 증명할 수 있는 자료