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등교중지 학생 보호자 확인서(가정 내 건강관리 기록지)
작성자 조은성 등록일 20.06.10 조회수 1589

등교중지 학생 보호자 확인서(가정 내 건강관리 기록지) 탑재해 드립니다.

붙임 파일로도 첨부해 드립니다.


서식2. 등교중지 학생 보호자 확인서

 

 

등교중지 학생 보호자 확인서(가정 내 건강관리 기록지)

 

 

가정에서 확인한 학생의 현재 건강상태는 아래와 같습니다.

 

 

학년/

학생 성명

보호자 성명

보호자 연락처

 

 

 

 

 

일자

월 일

월 일

월 일

월 일

월 일

월 일

가정에서 측정한 체온()

(또는 발열 여부)

36.5(예시)

 

 

 

 

 

호흡기 증상 등 유무*

없음

 

 

 

 

 

본인

여행력

국내

없음

 

 

 

 

 

국외

(해외)

미국

 

 

 

 

 

기타 증상

(두통, 권태감, 설사 등)

없음

 

 

 

 

 

보호자 확인

 

 

 

 

 

 

위 학생은 코로나19 의심증상자로 감염병 예방 및 확산 방지를 위해 자율 보호 및 등교중지를 ( 월 일부터 월 일까지) 실시했습니다.

 

 

 

위와 같이 학생의 건강상태가 양호하여 등교하고자 합니다.

 

 

 

 

2020 년 월 일

 

                                        학생과의 관계:

 

                                     보 호 자 명: (서명 또는 인)