방과후학교 자유수강권 학교장 및 다자녀, 다문화 추천서

대상학생

성 명

주민등록번호

학년 반 번

주 소

주민등록상

실제거주지

신청자

성 명

학생과의

관계

주민등록번호

연락처

담임교사

성 명

보호자 동의여부

□예 □아니오

지원기간

？ 2023.3.1.～ 2024.2.29.

구 분

(※해당란에

체크 ？)

□ 다자녀(셋째 이상의 학생)

□ 다문화

□ 학교장 추천(가정형편이 어려운 학생)

증빙서류

1. 가정형편이 어려운 경우: 건강보험료 영수증, 실직급여수급증 사본, 채권압류통지서, 법원 파산 결정문 사본, 폐업확인서, 급여명세서, 근로소득원천징수 영수증, 의료기관 치료 영수증 및 진단서 등

2. 다자녀: 가족관계증명서

3. 다문화: 주민등록등본(‘국적 취득에 의한 신규등록’ 확인) 또는 기본증명서(상세), 가족관계증명서 등

추천사유

(구체적으로)

(학생복지심사위원회에서 심사할 때 참고할 수 있도록 자세하게 적어주시기 바랍니다.)

위 학생을 상기 교육비 지원 대상자로 신청합니다.

2023년 5월 일

작성자 : (인) 또는 서명

개인정보의 수집.이용.제공 및 활용 동의서

수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집.이용 동의가 필요합니다.

1. 수집·이용 목적 : 교육비 지원(방과후학교자유수강권지원 등)을 위한 학교장 추천

2. 수집 항목 : 신청인의 성명, 주민번호, 학생과의 관계, 연락처, 주소, 학생의 성명, 학년, 반, 주민번호

3. 이용ㆍ보유기간 : 2023.5.18.∼2024.2.29.

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 교육비 지원을 위한 학교장 추천을 할 수 없습니다.

2023. 5. .

보호자(법정대리인) : (서명)