1. (학업 및 진로) 내가 겪고 있는 어려움에 대하여 선택하여 주십시오. (중복 선택 가능) |
문 항 |
□ | 공부를 하는 게 어렵고 재미가 없어요. |
□ | 선생님께서 가르쳐 주시는 내용이 이해가 잘 되지 않아요. |
□ | 수업시간에 집중이 잘 되지 않고 자꾸만 다른 생각이 들어요. |
□ | 꿈이 없고 내가 무엇을 잘하는지 잘 모르겠어요. |
□ | 해당 사항 없음 |
□ | 기타: |
2. (심리 및 정서) 내가 겪고 있는 어려움에 대하여 선택하여 주십시오. (중복 선택 가능) |
문 항 |
□ | 친구 관계가 어려워요. |
□ | 우울한 기분이 자꾸 들어요. |
□ | 가족이 행복한 것 같지 않아요. |
□ | 가끔씩 몸에 상처를 내고 싶은 기분이 들어요. |
□ | 화가 참을 수 없이 날 때가 많아요. |
□ | 몸이 자주 아픈 것 같아요. |
□ | 아무말도 안하고 혼자 있고 싶을 때가 자주 있어요. |
□ | 지난 일주일동안 즐겁거나 행복한 일이 한번도 없었어요. |
□ | 부모님이 자주 싸우시는 것 같아요. |
□ | 나도 모르게 이상한 소리를 내거나 나도 모르는 행동을 하고 있을 때가 있어요. |
□ | 해당 사항 없음 |
□ | 기타: |
3. (복지 및 경제, 다문화, 특수) 내가 겪고 있는 어려움에 대하여 선택하여 주십시오. (중복 선택 가능) |
문 항 |
□ | 다문화 가정이에요. |
□ | 집안이 경제적으로 넉넉하지 않고 가난한 것 같아요. |
□ | 학교생활을 하는 데 불편한 부분이 있어서 다른 사람들의 도움이 필요해요. |
□ | 우리 학교의 특수 학급에 다니고 있어요. |
□ | 기타: |
4. (안전) 내가 겪고 있는 어려움에 대하여 선택하여 주십시오. (중복 선택 가능) |
문 항 |
□ | 친구들 사이에서 왕따를 당하는 것 같아요. |
□ | 인스타그램, 페이스북, 카카오톡 등 SNS에서 나를 고민하게 하는 문제가 있어요. |
□ | 친구들이 장난을 심하게 치는 데 나는 장난같이 느껴지지가 않아요. |
□ | 친구들에게 물리적인 폭력(직접적으로 때리는 행동)을 당하고 있어요. |
□ | 친구들이 내 욕을 자주 하고 있는 것 같아요. |
□ | 내게 소중한 물건, 돈 등을 빼앗기고 있어요. |
□ | 나의 신체(몸)을 함부로 만지는 사람이 있어요. |
□ | 집을 나가고 싶은 생각이 자주 들어요. |
□ | 부모님 또는 주변 어른들에게 심하게 자주 맞거나 혼이 나요. |
□ | 해당사항 없음 |
□ | 기타: |
5. 내가 겪고 있는 어려움에 대한 설명이나 담당 선생님이 추가적으로 알아야 할 사항이 있으면 적어주세요. |
6. 부모님(보호자)의 연락처 (휴대폰 번호)를 적어주세요. |