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등교중지 보호자 확인서
작성자 이선희 등록일 20.05.11 조회수 197

등교중지 학생 보호자 확인서

 

학년 반 번 성명:

위 학생은 발열 또는 호흡기 증상 등이 있어 코로나19 예방 및 확산 방지를 위해 자율보호 및 등교중지를( 월 일부터 월 일까지) 실시하였습니다.

 

가정에서 확인한 건강상태는 아래와 같습니다.

일자

월 일

월 일

월 일

월 일

가정에서 측정한 체온(℃)

(또는 발열 여부)

예)정상

예)36.5

 

 

호흡기 증상 등 유무*

예)없음

 

 

 

기타 증상

(두통, 권태감, 설사 등)

에)없음

 

 

 

특이사항

(병원 진료 등)

 

 

 

 

등교 전 건강상태

￭ 등교일 : 2020년 월 일 요일

￭ 등교일 아침 체온(또는 발열여부): ℃

￭ 호흡기 증상(기침, 호흡곤란 등): 유( ) 무( )

위와 같이 학생의 건강상태가 양호하여 등교하고자 합니다.

2020년 월 일

 

학생과의 관계:

보 호 자 성명: (서명)