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가정 내 건강관리 기록지
학년/반
학생성명
보호자 성명
보호자 연락처
본인 또는 가족(동거인)의 해외 여행력
여행자
여행일자
여행국가
일자
월 일
가정에서 측정한 체온
발열시 해열제 복용여부
호흡기 증상
기타 증상
(권태감, 설사 등 )
보호자 확인란
*호흡기 증상 : 기침, 호흡곤란, 인후통
※ 의심증상이 발견되어 선별진료소로 방문하는 학생이 가정에서 매일 자기 건강 관리를 하는데 활용하며, 등교중지 된 학생의 경우에는 학교 복귀시 출결 증빙용으로 제출